A frustração de um beneficiário de plano de saúde ao ver-se desamparado pela sua operadora levou a 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) a condenar a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) ao pagamento de indenização, por danos morais, no valor de R$ 10 mil aos pais do paciente. Segundo a decisão, ficou evidenciada a abusividade da recusa de cobertura da consulta e do exame necessário ao tratamento.
De acordo com os autos, o beneficiário esteve numa clínica de ortopedia para fazer uma consulta na cidade de Teresina e, ao ser submetido a avaliação médica, o especialista diagnosticou hipotonia muscular e recomendou que fosse encaminhado ao neuropediatra.
No contato com o plano de saúde para saber sobre os profissionais que poderiam atender o paciente na capital piauiense, foi informado que não havia médico credenciado nas cidades de Teresina e São Luís para este tipo de atendimento.
O beneficiário foi levado para uma clínica particular, ao custo de R$ 300,00, onde a médica solicitou uma série de exames. Em outra clínica, foi possível marcar o exame de ressonância magnética para o mesmo dia. Contudo, ao requerer a autorização do exame, foi dada a informação de que seria necessária a apresentação de um relatório médico.
A Cassi afirmou que, como entidade que atua sob o modelo de autogestão, não está sujeita a vários princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e recebe tratamento diferenciado da própria Lei dos Planos de Saúde.
A operadora alegou que o beneficiário descumpriu a obrigação de obter serviços médicos a partir da rede médica habilitada no estado escolhido, uma vez que o atendimento médico recebido foi prestado em centro de saúde e por profissional que não mantêm convênio com o plano contratado.
Disse que coloca à disposição de seus usuários, nas cidades de São Luís e Teresina, para prestação de serviços indispensáveis ao tratamento do mal que acomete o beneficiário, quantidade infindável de profissionais e centros de saúde credenciados.
VOTO - O desembargador Ricardo Duailibe (relator) destacou que a Cassi é operadora de plano de saúde sob o modelo de autogestão e que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que as regras do CDC não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde nesta modalidade.
Contudo, acrescentou o relator, como o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial, é possível a interpretação das cláusulas contratuais por meio do Código Civil.
Duailibe entendeu que, existindo expressa indicação médica para a realização de consulta com neuropediatra e do exame de ressonância magnética, mostra-se descabida a negativa de cobertura.
O relator considerou que o abalo psicológico de um paciente que já está numa situação de vulnerabilidade física é evidente, já que contrata um plano de saúde na expectativa de ser atendido em caso de necessidade. Por isso entendeu que a empresa deve ser condenada ao pagamento de indenização a título de danos morais, de acordo com entendimento do STJ.
Com relação ao valor, entendeu por fixar em R$ 10 mil, com juros e correção monetária, por ser razoável e condizente com as peculiaridades do caso concreto, também conforme orientação do STJ.
O desembargador Raimundo Barros e o juiz Antonio José Vieira Filho (convocado para compor quórum) acompanharam o voto do relator. (Processo nº 26627/2015 - São Luís). (Asscom TJMA)
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