A suspensão da cobertura e o descredenciamento de médicos e hospitais devem ser precedidos de comunicação das operadoras de plano de saúde a seus beneficiários. Com base neste dever constante no Código de Defesa do Consumidor (CDC), a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) condenou a Unimed São Luís e a Cassi (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) a ressarcir segurados que recorreram ao Judiciário.
Na apelação cível ajuizada contra a Unimed São Luís, a usuária afirmou que, em julho de 2009, foi surpreendida pela notícia de suspensão da cobertura de assistência médica, inclusive de emergência e urgência, sem nenhuma comunicação oficial por parte do plano. Disse ter sofrido constrangimento e temor, tendo em vista que se encontrava grávida, já tendo agendado exames do pré-natal.
A associada requereu à Justiça de primeira instância a regularização do atendimento e a devolução em dobro da quantia gasta com consultas, exames e procedimentos diversos, bem como o pagamento de indenização por danos morais.
O juiz deferiu em parte o pedido. Determinou ao plano de saúde que regularizasse o atendimento, sob pena de multa de R$ 1 mil, por cada serviço recusado.
A Unimed São Luís sustentou que nunca se negou a prestar atendimento à segurada, alegando que foi a Unimed Imperatriz que teria deixado de atender os beneficiários, sem comunicá-la previamente, e que só tomou conhecimento do problema por meio da ação.
Na sentença, o magistrado julgou procedentes os pedidos, condenando o plano de saúde ao pagamento de R$ 15 mil, por danos morais, bem como ao reembolso das despesas com serviço de saúde comprovadas.
O desembargador Jorge Rachid (relator) rejeitou a preliminar de ilegitimidade, tendo em vista que o contrato foi celebrado com a Unimed São Luís. Destacou que há relação de consumo, sendo, portanto, aplicadas as normas do CDC. Verificou como fato incontroverso a suspensão do atendimento sem comunicação à beneficiária.
O relator atendeu em parte ao pedido, por entender que, no caso, a restituição deve ser de forma simples, não cabendo a hipótese de restituição em dobro, prevista em norma do CDC. Quanto ao dano moral, disse que a consumidora passou por uma situação de aflição e angústia pelo risco a sua saúde e a de seu bebê. Manteve o valor de R$ 15 mil.
Indenização – Na apelação envolvendo a Cassi, a beneficiária, representada por sua mãe, ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais contra o plano. Consta nos autos que a garota, desde o seu nascimento, recebia acompanhamento de uma pediatra credenciada. Informa que, em fevereiro de 2010, a médica deixou de aceitar o plano, apesar de constar seu nome na lista de credenciados.
Os pais da menina alegam que tiveram que pagar as consultas com a médica, a partir de então, em razão de já ter desenvolvido um laço de confiança com a profissional. Afirmaram ter gasto mais R$ 500,00 com gastropediatra, por não haver profissional na lista do plano.
A Cassi alegou que o descredenciamento da médica se deu por iniciativa da prestadora, mas que, no entanto, não gerou qualquer comprometimento da qualidade dos serviços, em razão de colocar à disposição dos usuários uma grande quantidade de pediatras. Acrescentou que as despesas com o gastropediatra não eram passíveis de cobertura, por não fazer parte do rol de prestadores.
A Justiça de 1º grau condenou a Cassi ao reembolso das despesas com o gastropediatra, observando-se o limite da tabela. Julgou improcedentes os pedidos de indenização por dano moral, assim como o ressarcimento das despesas com a pediatra.
Também relator desta apelação, o desembargador Jorge Rachid mais uma vez aplicou as normas do Código de Defesa do Consumidor. Disse que a Cassi não conseguiu provar ter informado a beneficiária a respeito do descredenciamento da médica, o que enseja o dever de restituir o prejuízo com consultas com a pediatra, porém também em forma simples, em vez de em dobro.
Em relação ao dano moral, o relator entendeu não caber no caso, tendo em vista que a simples alteração da rede credenciada, sem a devida informação, e a falta de profissional credenciado não são capazes de, por si só, ensejar indenização, já que não se evidenciou nos autos nenhuma situação de emergência. Em ambos os processos, os desembargadores Ângela Salazar (revisora) e Kleber Carvalho concordaram com o relator e também votaram pelo provimento parcial. (Assessoria de Comunicação do TJMA)
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